OUDE Hypoforum

Welk bericht/onderzoek moet ik nu geloven voor thyrax-inname?



Kiek heeft onder 'Waardevolle informatie' dit topic geplaatst:
Avond- versus ochtendslikken:meer keuze. Vertel het je arts.
http://www.hypomaarniethappy.nl/phpbb/v ... hp?t=17347

Daarin staat onder meer aangegeven:

Een paar jaar geleden onderzocht Nienke Bolk op kleine schaal het effect van ochtendslikken t.o. avondslikken.
En ze vond een verbetering van de labwaarden

Verder toont de kwaliteit van leven en het lipidenprofiel (chol. etc.)  geen verschil tussen ochtend- en bedtijd-slikken.

Deze extra keuze betekent voor ons meer vrijheid!
We zijn niet meer strak gebonden aan het ochtendslikken.

Bron: http://archinte.ama-assn.org/cgi/conten ... 70/22/1996

Maar nu zet de SN (Schildklier Ned.) dit artikel op haar website:

Bij inname medicatie is tijdstip bepalend
27-1-2011

De timing van de inname van schildklierhormoonsubstitutie is erg belangrijk.
Hoe belangrijk werd door Bach-Huynh en collega’s onderzocht in een gerandomiseerde studie met verschillende behandelingsregimenten.
In totaal deden er 65 patiënten mee, 42 met hypothyreoïdie en 23 patiënten behandeld voor schildklierkanker.
Ze namen hun schildklierhormoon in 1 uur voor het ontbijt, tijdens het ontbijt of net voor het slapen gaan.
Na 8 weken wisselden de groepen van behandelingsstrategie.

Inname van schildklierhormoon nuchter na vasten (dus voor het onbijt) gaf stabielere TSH en FT4 waarden.
Inname tijdens/met de maaltijd of voor het slapen geeft hogere en daarnaast sterk wisselende waarden waarbij het lichaam wordt blootgesteld aan te lage en te hoge waarden van schildklierhormoon.
"Timing of Levothyroxine Administration Affects Serum Thyrotropin Concentration", T-G Bach-Huyng, B. Nayak, J. Loh, S. Soldin, J. Jonklaas

Bron: Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism oktober 2009

Bron: http://www.schildklier.nl/asp/invado.asp?t=show&id=1726

Hieronder de link naar het VOLLEDIG ARTIKEL:
Timing of Levothyroxine Administration Affects Serum Thyrotropin Concentration
http://jcem.endojournals.org/cgi/reprint/94/10/3905

Hallo Ineke,

Die twee studies, van Bolk (eind 2010) en van Bach (2009),  zijn eigenlijk niet te vergelijken.

Die van Bach is leuk, interessant.
Maar ik begrijp die aandacht van de Stichting niet zo goed.
Nogal verwarrend.

De basis van Bolk vele malen beter, onder meer.....ook nog eens dubbelblind.

Daarnaast:
Bij het onderzoek van Bach wisten de artsen en patiënten op welk tijdstip Synthroid of een ander levothyroxine gebruikt werd. Dat kan zo'n onderzoek beïnvloeden.
Wíj zijn zelfs in staat onze artsen te 'bedotten' door de pillen vóór of ná het prikken in te nemen......

Van Bach waren het ook geen studiemedicijnen, maar gewoon de pillen die de patiënten gewend waren te gebruiken.
Wij weten maar al te goed, hoe het ene potje kan verschillen van de ander. Daarnaast zijn er nog andere tekortkomingen in het artikel gemeld.

Er werd niet één, maar verschillende laboratoria's gebruikt.
De mensen slikten in de studie van Bach een periode van 8 weken hun pillen. We weten dat men na een switch van 8 weken nog maar kort een evenwicht heeft bereikt.
Bolk hanteert 3 maanden.

Kortom, als je wilt dat de waarden van TSH/FT4 verschillen, dan moet je vooral de pillen niet voorbereiden, meerdere laboratoria gebruiken, en korte probeer-perioden.

Om die reden heb ik bij het artikel van Bolk een beetje uitgebreid de manier van onderzoek geschreven.

Hiephoi voor de uitbreiding van onze keuzes!

Trek je niks aan van die ongenuanceerde enge zin van de Stichting.

Een vriendelijke groet,
Kiek

Wat was het protocol voor het avondslikken?
Iemand die de complete tekst van het Bolk onderzoek heeft?

In een vorig Nederlands onderzoek werd 4 uur nuchter voor inname 's avonds aangehouden. Dat is niet echt reëel.

Groet,
SASkia

Voor het avondslikken wordt een prettig brede eet-instructie gegeven. Vrijheid dus.

Uit de 'methods'
"Patients were instructed by a research nurse to take the morning capsule on an empty stomach half an hour before breakfast and the bedtime capsule at night just before going to bed."

..............
Uit de 'comment'
"Moreover, many patients drink coffee in the morning, often instead of eating breakfast, or may take other medications that interfere with levothyroxine absorption. In contrast, most patients in our study stated that they had eaten no food or snacks for several hours before bedtime, this being their usual routine."

Het is wel jammer dat die volledige tekst van Bolk niet in te zien is.
Bij een infoavond van de SN vertelde Bolk dat het verschil meer uitgesproken was in haar eerste studie waarbij patiënten opgenomen werden, dan bij de recente studie waarbij de patiënten in de praktijk gevolgd zijn.

Keuzevrijheid is belangrijk.

Nu vertelt dat artikel van Bach ook niet wat je moet doen. Het laat wel verschillen zien. Voor mij is dat slikken 's nachts na een uur of vier toch duidelijk een ander verhaal dan voor het slapen gaan.

Volledige tekst Bolk toch gevonden via een nogal exotische url:

http://xa.yimg.com/kq/groups/23515872/7 ... Intake.pdf

Dank,
Kleine conclusie mijnerzijds, zeer gegeneralisseerd dan wel, je waarden zijn stabieler en lager (TSH) als je 's avonds meestal niets eet na avondeten. Zouden ze sporten en activiteiten 's avonds nog gescoord hebben?
In lijn met het eerste Nederlandse onderzoek dus veel tijd tussen maaltijd en slikken bij slapengaan.

In andere culturen met ander eetgedrag (later op avond, kleine hap later op de avond) andere gegevens, wat misschien verklaart waarom het niet Nederlandse onderzoek andere uitkomsten heeft.

Heb je een onregelmatig leven (beroep,eten, reizen) of snaai je 's avonds graag nog wat, misschien niet zo'n goed idee om tot avondslikken over te gaan.

Eigenlijk een algemeen farmaceutisch gegeven en aanbeveling, die ik jaren geleden al kreeg . Dat je voor goede opname een redelijk lege maag moet hebben en dat duurt enige uren afhankelijk van wat je eet (vetrijk of niet), wanneer je eet, of je nog sport 's avonds (blijft eten langer in de maag). En dat zuurgraad (maag produceert s'avonds en 's nachts meer zuur) mogelijk van invloed is op opname levothyroxine.

Misschien is de conclusie dan gewoon. Kijk naar je activiteiten en eetgedrag 's avonds of je redelijk stabiel 's avonds kunt gaan slikken.

Groet,
SASkia

Het hangt denk ik inderdaad erg van je leefgewoontes af. Wij eten zelden voor 19.30 uur. Mijn man komt dan pas thuis. Soms later! Als we dan om 20.00 uur klaar zijn met eten, en rond 22.30-23.00 uur naar bed gaan, dan zit er geen 4 uur tussen ons avondeten en onze bedtijd. Zeker als je 's avonds nog een stukje chocola bij de thee zou nemen. Of: als we uit eten gaan, dan is dat vaak een avondvullend gebeuren. Je eet nóg later en met meerdere gangen, duurt het nog langer. Dan slik je thyrax op een volle maag. Nee, voor mij zou het niets zijn. Maar als je standaard om 18.00 uur je avondeten neemt en na de koffie niets meer eet, dan is het mogelijk wel een goed idee.

's Morgens eet ik pas 45 minuten na mijn thyrax. En koffie niet eerder dan een uur erna.

Absoluut hangt een jou en mij passend slikmoment af van onze leefgewoonte.
En afhankelijk van leeftijd en leefritme.
Ik denk dat wij gebaat zijn met een regelmatig leven.
Het belang van deze onderzoeken voor ons, Thyrax/Euthyrox-gebruikers,  is de ruimte die ontstaat om een meer persoonlijke keuze te kunnen zoeken. In plaats van uitsluitend een-half-uur-voor-het-ontbijt.

Maar het citaat van de stichting dat Ineke hierboven plaatst, ontneemt je al de zin om een alternatief slikmoment uit te proberen: ...voor het slapen geeft hogere en daarnaast sterk wisselende waarden waarbij het lichaam wordt blootgesteld aan te lage en te hoge... Zonder uitleg over de betekenis voor het patiëntenperspectief.  Dit is leuke stuff voor onderzoekers, en een aardig idee om dan meer onderzoek te doen. Maar patiënten hebben er zo niets aan.

Mijn dagelijkse slikpraktijk is als volgt:
Zodra ik 's nachts wakker word, neem ik de Thyrax.
Zo doet m'n echtgenoot het ook.
En heel soms vergeten we het helemaal, en kom ik of komt hij de pilletjes in de loop van de dag/avond tegen...

Een van onze dochters neemt haar Thyrax nog steeds voor het slapen in, hoorde ik vorige week, met uitstekend resultaat. De ander neemt het maar weer 's ochtends in. Want makkelijker voor haar en veranderingen in leefgewoonte,  zoals baby's en veranderd ritme.

(Aanvulling maandagochtend: op de site van de stichting is de tekst over de bevindingen van dat onderzoek iets aangepast.)

Het belang van deze onderzoeken voor ons, Thyrax/Euthyrox-gebruikers,  is de ruimte die ontstaat om een meer persoonlijke keuze te kunnen zoeken.

Op zich heb je gelijk. Alleen zie ik in de praktijk wel problemen.
Want alleen die patiënten die goed geïnformeerd zijn over eten/slikken, leefgewoontes en misschien daardoor mindere opname (denk jonge studenten bijvoorbeeld), kunnen bewust keuzes maken. En 'zichzelf' controleren (bloedwaarden bijhouden).
Prima niks mis mee.

Maar welke arts geeft die informatie zo aan de patiënt mee? Krijgt de patiënt alleen de informatie mee: je kunt voor slapengaan of voor ontbijt slikken. Dat is te summier naar mijn oordeel. Maar helaas wel de praktijk.

Zal de arts de relatie leggen bij eventueel wisselende TSH met avondslikken? En de patiënt voorstellen om het dan 's morgens te gaan slikken? Hij zal waarschijnlijk zeggen, TSH kan wat schommelen. Hoe stel je je dit in de praktijk voor (buiten de fora dus)? Best mogelijk dat dus die keuzevrijheid uiteindelijk negatief werkt voor meer patiënten dan voordelen biedt aan anderen.

Jij kijkt naar het individu en dan heb je (goed voorgelicht) misschien gelijk (ik zou nog meer en iets ander onderzoek willen zien).  Ik kijk meer naar het geheel. Vandaar dat ik dat avondslikken nog steeds niet als een algehele goede optie zie.

Groet,
SASkia

Nog iets verder:

Het is geen ramp als je de pillen op welk ander moment ook inneemt.

Als het maar iedere dag op hetzelfde moment is. In dezelfde situatie.

Iedere dag een of twee uur of een half uur voor ontbijt.
Of iedere dag voor/tijdens/na de lunch.
Of iedere dag voor het slapen gaan, na nog een lekker kopje soep en een boterham met kaas.

Afhankelijk van het slikmoment, zul je meer of minder levothyroxine moeten gebruiken.
Je neemt immers in ideale omstandigheden ongeveer 70 tot 80% op van de Thyrax.
Dus slikken tijdens lunch of avondmaal, zal als resultaat hebben dat de "half-uur-voor-ontbijt-dosis" te laag is. Je zult misschien wel 50 µg Thyrax erbij moeten slikken. So what? De kosten zijn het niet. Het gemak des te meer. Want keuzemogelijkheid.

Dat zogenoemde ideale halve of hele uur voor het ontbijt of voor het slapen gaan van Bach, gaat uitsluitend over de farmacokinetiek in relatie tot de bewegingen van de TSH/FT4. Meer niet.

Het zegt niets over onze kwaliteit van leven. Over ons goedvoelen.
Dat pakte Bolk wel mee.
En concludeert: tijd, ochtend of avond, maakt voor kwaliteit van leven n i e t s  uit!
En dat is iets waar we wél wat aan hebben.

Dus mijn conclusie is:

Tijd maakt voor het slikken en welbevinden niet of niet veel uit.
Aanpassing is vereist.
En regelmaat is het toverwoord.
De regelmaat van een baby of de regelmaat van de oudere mens. Die past Thyraxslikkers het best.

Dankzij dit soort onderzoeken komen we af van een soort van slikdictatuur. (Die niet evidence based was.)

Als iemand na het lezen van deze post trek heeft om voortaan altijd tijdens de middagboterham de Thyrax te slikken:
overleg met je arts om je TSH/FT4 te laten prikken ca. 5 weken na de verandering. Je zult ongetwijfeld meer Thyrax/Euthyrox nodig hebben.

Kiek schreef:Dat zogenoemde ideale halve of hele uur voor het ontbijt of voor het slapen gaan van Bach, gaat uitsluitend over de farmacokinetiek in relatie tot de bewegingen van de TSH/FT4. Meer niet.

Het artikel van Bach geeft een idee van de relatie tijdstip inname hormoon, opname in darm van hormoon en TSH. En dat heeft veel meer gevolgen dan alleen de farmacokinetiek.

Daarbij komt dat Bach het niet heeft over het ideale halve of hele uur. Bach heeft het over ten minste 1 uur. Ofwel meer dan 1 uur.

Als er meer dan 1 uur zit tussen slikken van T4 en ontbijt, wordt er minder T4 uitgepoept dan wanneer er een 1/2 uur zit tussen slikken en ontbijt. En zo poep je minder T4 uit als er een 1/2 uur zit slikken en ontbijten dan wanneer je bij het ontbijt je T4 slikt.

Bach stelt dat de TSH-waarde het laagst is als er meer dan 1 uur zit tussen slikken en ontbijten. Dat klopt met wat we weten: er wordt dan het meeste T4 opgenomen.

Het maakt nogal wat uit of je van je 125 mcg T4 80% of 60% opneemt. (Je hebt het over 100 versus 75 mcg T4.) Veel T4-slikkers merken daar wel degelijk een verschil.  

En natuurlijk kun je met allerlei manieren van slikken de dosis T4 aanpassen. Dat zou geen probleem moeten zijn. Helaas zijn er nogal wat artsen die als hoeder op de pillenpot zitten. Als je dus geen enkele medewerking van je arts krijgt als je meer T4 wil hebben, dan heb je een wapen in de hand: zorgen dat er veel tijd zit tussen inname van je T4 en je ontbijt.

PS. Wat mij wel opvalt in het artikel van Bolk, dat zijn die hoge TSH-waarden. Niets laag-normale TSH waarbij T4-slikkers zich beter voelen. Zou het daaraan liggen dat er niets verandert in de kwaliteit van leven?

Helemaal eens.

Dat hele of halve uur, of 's ochtends of 's avonds of 's middags. Het maakt niet uit.
En als de onderzoekers nog verder willen onderzoeken: ze doen maar.

De boodschap die ík eruit haal, als Thyraxslikker, is duidelijk:
- Slik de pillen op de tijd die voor jou prettig is, die jou het beste past. En hou je daaraan vast. Zwieber niet na een maandje weer terug. Want dat kan vervelende consequenties hebben, zoals onder- of bovendosering.

De meeste mensen kunnen hier prima mee omgaan.

En dat heeft veel meer gevolgen dan alleen de farmacokinetiek.

Ik gebruik juist dat woord, omdat het de processen omvat die te maken hebben met de situatie na het doorslikken van de (hier wiebel-)levothyroxine en de gevolgen daarvan voor de (wiebel-)TSH/FT4.

Dankzij dit soort onderzoeken komen we af van een soort van slikdictatuur. (Die niet evidence based was.)

Niet mee eens. De farmaceuten moeten veel meer evidence overleggen (en aan strengere wettelijke eisen voldoen) dan deze beide onderzoeken.

En dat heeft veel meer gevolgen dan alleen de farmacokinetiek.

Kan je uitleggen wat je daarmee bedoeld?

Verder:
Het avondslikken was in het Bach onderzoek 2 uur nuchter in het ander Bolk  onderzoek "In contrast, most patients in our study
stated that they had eaten no food or snacks for several
hours before bedtime, this being their usual routine".

Ik vraag mij toch af of dit een normaal gegeven is voor veel mensen om na 8-9 uur niets meer te eten/drinken.

Het effect van tijdsverschillen tussen nuchter slikken en dan eten of andersom eten en slikken is van een andere farmokinetische invloed. Onder andere omdat hetgeen je eet (vet, minder vet, etc) nog van invloed is, alsook sporten, etc...

Voor een aanbeveling dat ook 's avonds (of ander tijdstip) slikken geen probleem is, heb je volgens mij onderzoeken nodig met andere intervallen. En met wisselende intervallen.
Ook met verschillende bevolkingsgroepen (etnische afkomsten, andere eetgewoonten, andere beroepen), ook onderzoek wat het effect op kinderen is (die gaan immers eerder slapen, soms met volle maag) en theoretisch het effect op hartpatiënten, zwangeren en kankerpatiënten.

Ofwel je moet patiënten zeer goed informeren en controleren, ofwel er zal veel meer onderzoek nodig zijn om dit allemaal (en de onderzoeken spreken elkaar tegen) als algemeen advies te geven.
En mogelijk uitzonderingen te maken, zoals hartpatiënten, kankerpatiënten die goed ingesteld moeten blijven.

De individuele vrijheid is een kostbaar goed, maar dan wel geïnformeerd en gecontroleerd (besproken dus in de spreekkamer) en eerst meer data. De evidence is nu zwak, gezien twee tegenstrijdige bevindingen. En op beide onderzoeken kun je aanmerkingen maken bij het vergelijken.

Groet,
SASkia

Ik denk dat ieder, goede voorlichting zijn of haar eigen verantwoording moet nemen voor het tijdstip van inname.
Wij eten b.v 's avonds om 20 uur nog yoghurt wat licht verteerbaar is dus zou ik theoretisch 's avond mijn thyrax kunnen innemen maar hoe doe je het dan in het weekend. Dan neem ik 's avond toch nog wel even iets lekkers.
Nee ik neem mijn thyrax tussen de 4 en een 1/2 uur voor mijn ontbijt in. Meestal 's nachts rond een uurtje of 4 dan ben ik altijd wel een keer wakker. Plassen en pillen slikken. Vergeet ik het dan stel ik mijn ontbijt even uit.
Klaar niets moeilijks aan. Ik tel mij pilletjes in een apart doosje af zodat ik die hup zo in mijn mond kan kiepen.

Belangrijk blijft de goed voorlichting, ik denk dat het hier om draait.
Met goede voorlichting kan een ieder de voor haar of hem prettige tijd bepalen.

Gr Anjer

De individuele vrijheid is een kostbaar goed, maar dan wel geïnformeerd en gecontroleerd (besproken dus in de spreekkamer)......

Mooi gesproken.

Zoals Anjer ook schrijft: Belangrijk blijft de goede voorlichting.

Quote:
Kiek: Dankzij dit soort onderzoeken komen we af van een soort van slikdictatuur. (Die niet evidence based was.)

Saskia antwoordt:
Niet mee eens. De farmaceuten moeten veel meer evidence overleggen (en aan strengere wettelijke eisen voldoen) dan deze beide onderzoeken.

Natuurlijk zullen de onderzoekers onderzoek blijven doen op dit onderwerp.  Om nog preciezere data te verkrijgen. Prachtig voor de wetenschap, maar niet voor mijzelf. Misschien ooit bruikbaar voor betere schildklierhormoonmedicijnen?

Ik wil met die slikdictatuur zeggen dat het voorschrift, een half uur voor ontbijt, in de bijsluiter n i e t  evidence based is. Dus niet gebaseerd op enig serieus onderzoek. Dat bleek toen we bezig waren met de richtlijnen.

De zogenaamde heilige informatie in bijsluiters blijkt dus van een andere orde te zijn, en is niet meer in het belang van de patiënt en van de praktijk van vandaag. Maar wel van gister. Het gaat over de waarheid van veertig jaar terug, zoals van de Thyrax.  De bijsluiter is wat dat betreft waardeloos, zoals je ook weet van de bijsluiter van de Cytomel. En de krankzinnige capriolen die noodzakelijk waren om gevaarlijke informatie te nuanceren of te verwijderen.

Bijsluiter-wetgeving is de fiat van de wetgever/overheid voor de farmaceutische industrie.
Bijsluiters lijken niet bedoeld voor de patiënt.
Want bijsluiter-update past niet in het systeem.
Die twee functies mogen weleens uit elkaar gehaald worden.

Dit is wel een aardig artikel: http://edit.pw.nl/archief/2006/2006-39/2006pw1230.pdf

Daarin wordt het artikel Levothyroxine hoeft niet half uur voor ontbijt van Slee en Wiltink aangekaart.

Het recente artikel van Slee en Wiltink over het innametijdstip van levothyroxine in relatie tot voedsel is meegenomen in de standaard [5]. Op basis van beschikbare gegevens is een innametijdstip van 30 minuten voor het ontbijt niet strikt noodzakelijk. Een korter interval lijkt voldoende, als de maag maar leeg is op het moment van inname. Om een stabiele instelling te bereiken, is het wel belangrijk zo veel mogelijk hetzelfde interval te handhaven.

Slee en Wiltink schrijven dit in hun artikel:

Bij aflevering van levothyroxinetabletten wordt stelselmatig op het etiket vermeld: “ten minste half uur voor ontbijt innemen”. Deze tekst is ontleend aan de KNMP-databank, waaruit veel apotheken hun informatie halen. De tekst is daarin opgenomen sinds 1993 op basis van de bijsluiterteksten van de diverse levothyroxinetabletten.

De info is dus niet vanuit onderzoek in de bijsluiters gekomen, maar andersom is de tekst in de bijsluiters de regel geworden.

Consequent slikken met lege maag, dus of half uur of korter of langer daar kun je de dosis op aanpassen.
Als je het dus maar consequent doet en je ongeveer altijd met hetzelfde ontbijt.

Hoe kleiner tijd tussen slikken/eten hoe meer interferentie er kan zijn met wat je eet. Bij wisselende eetgewoonten, veel reizen bijvoorbeeld met steeds ander ontbijt. Niet zo'n goed idee.
Collega van mijn man raakte daardoor ontregeld. Na enige uitleg, effect tijd en wat je mogelijk eet (bij wisselende ontbijten) blijft hij nu stabiel ingesteld. Zijn specialist (in de VS) en zijn huisarts (NEd) hadden nog nooit naar slikgedrag gevraagd. En dat is precies waar ik mij dan zorgen over maak. De kennis, of het navragen over slikgedrag dat zal ontbreken in de spreekkammer.

Dat half uur lijkt mij overigens, maar ik heb geen inzage in de testen noch farmaceutische boeken, mogelijk een algemeen gegeven. Een soort optimum voor het nuchter slikken van medicatie (waarschijnlijk niet specifiek levothyroxine). Iets dergelijks begreep ik namelijk ooit van mijn apotheker.

Een optimum tussen tijd/eten. Want neem je een uur nuchter wordt er meer opgenomen en blijf je twee uur nuchter dan wordt er het meest haalbare opgenomen. Dat is evenwel echt niet meer praktisch. De keuze is dan een optimale tijd tussen slikken/eten te vinden, waarbij je verwacht dat zoveel mogelijk mensen stabiel blijven.

De keuze is natuurlijk individueel. Maar die voorlichting, die zou ook individueel moeten zijn, met meenemen van gewoontes. Dan zouden we hier in Nederland wel uniek zijn. Als überhaupt de huisartsen nauwelijks na een eerste voorschrijven nog vragen of iemand trouw slikt, laat staan of iemand ook steeds op dezelfde wijze slikt....

Groet,
SASkia  

Mijn arts vraagt eigenlijk ook nooit of slechts een enkele keer terloops hoe ik slik. Hij vertrouwt me en hij is precies en vindt dat geregeld tsh en ft4 geprikt moeten worden. Toen mijn waarden meer schommelden was dat elke 3 en later elke 6 maanden. Toen de boel stabieler werd, is dat ongeveer elke 10 maanden geworden.

Hij zit niet op de pillenpot.

Het beruchte halve-uur-voor-ontbijt is uit de bijsluiter verdwenen.

Daarvoor in de plaats nog cryptischer:

De gehele dagelijkse dosis van Thyrax Duotab moet 's morgens ruim voor het ontbijt worden ingenomen. Inname van Thyrax Duotab bij de maaltijd wordt afgeraden omdat het voedsel de opname van thyroxine nadelig kan beinvloeden.

Deze tekst is opgemaakt is 2010.

Wat betekent ruim-voor-ontbijt?

M'n buurvrouw zegt: "Een kwartiertje, ruim genoeg om eerst rustig een kopje koffie te drinken........"

Te vinden op: http://db.cbg-meb.nl/Bijsluiters/h09334.pdf