HypoForum.com

Onderstaand is een publicatie - nr. 3 September 2013 - in het vakblad Endocrinologie van de Ned. Internisten Ver. (NIV)


Voor het voetlicht
Verschillen tussen behandeling in eerste en tweede lijn zo klein mogelijk maken’
NIV en NHG actualiseren richtlijnen voor schildklierfunctiestoornissen


Afgelopen december autoriseerden alle betrokken partijen de gereviseerde NIV-richtlijn Schildklierfunctiestoornissen
en in de zomer van 2013 zag de eveneens gereviseerde NHG-standaard Schildklieraandoeningen het licht.
Dit kort na elkaar verschijnen van gereviseerde richtlijnen voor de eerste lijn en tweede lijn is geen toeval.
Beide beroeps-organisaties werkten nauw samen om de behandeling van schildklieraandoeningen in de eerste en tweede lijn
zo goed mogelijk op elkaar te laten aansluiten.


De ‘oude’ richtlijn Schildklierfunctiestoornissen van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) stamt uit 2007
en de ‘oude’ standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) uit 2006.
Voor beide organisaties was dit aanleiding om in 2011 werkgroepen in te stellen die de revisies van de richtlijnen ter hand moest nemen.
‘Toen we van elkaar hoorden dat beide organisaties de revisies van de richtlijnen over dit onderwerp hadden opgepakt,
hebben we meteen besloten tijdens het revisieproces nauw samen te werken’, vertelt huisarts M. Sijbom, wetenschappelijk
medewerker van het NHG.
‘We hebben bij elkaar meegekeken, overlegd, commentaar geleverd opelkaars conceptteksten en waar nodig ook afspraken
gemaakt over het over en weer verwijzen van patiënten met een schildklieraandoening tussen de eerste en tweede lijn’, vult prof. dr. A.R.M.M. Hermus aan.
De internist-endocrinoloog van het UMC St Radboud was voorzitter van de werkgroep die de revisie van de richtlijn vanuit de NIV verzorgde.

Martijn Sijbom:
‘Door die samenwerking dragen we in de eerste lijn en tweede lijn eenzelfde boodschap uit.
Dat vermindert de kans dat patiënten bij eenzelfde aandoening in de eerste lijn een andere behandeling krijgen dan in de tweede lijn.
Zo adviseren beide richtlijnen nu bijvoorbeeld bij de behandeling van primaire hypothyreoïdie de substitutiedosis niet meer geleidelijk op te bouwen, maar vanaf het begin de volledige dosis te geven bij patiënten jonger dan 60 jaar en zonder cardiale comorbiditeit.

Ook maakt de uniformiteit in de richtlijnen de overdracht van eerste naar tweede lijn èn van tweede lijn terug naar eerste lijn gemakkelijker.
Wel is het zo dat de aanbevelingen in de NIV-richtlijn voor sommige schildklieraandoeningen verder gaan dan in de NHG-standaard.
Dat is ook logisch, want in de tweede lijn komen patiënten waarbij het de huisarts niet lukt de ziekte onder controle te krijgen.

De tweede lijn moet over extra mogelijkheden beschikken.
Zo adviseert de NHG-standaard bijvoorbeeld om bij primaire hypothyreoïdie niet met een combinatie van T4 en T3 te behandelen..
De NIV-richtlijn houdt de mogelijkheid van een proefbehandeling van 3 maanden wel open.'


Discussie: zwangerschap en postpartum
De revisie van de beide richtlijnen is verlopen volgens het vaste stramien van literatuur verzamelen en beoordelen en
het op grond daarvan opstellen van aanbevelingen voorzien van een bijbehorend(e) bewijskracht c.q. bewijsniveau.
Ad Hermus:
‘Het thema dat daarbij de meeste gespreksstof opleverde, zowel binnen de NIV-werkgroep als tijdens het overleg met het NHG, is het onderwerp “schildklierfunctiestoornissen in de zwangerschap en postpartumperiode”.
‘Dat komt doordat over de behandeling van zwangeren met een schildklierafwijking nu eenmaal niet veel wetenschappelijke
evidence bestaat’, legt Sijbom uit.
‘Onderzoek bij zwangeren ligt ethisch moeilijk, dus dat wordt maar mondjesmaat gedaan.
De bewijskracht van de aanbevelingen is daardoor hooguit matig.
’ Hermus:
‘Voor de herziening van de aanbevelingen ten aanzien van de behandeling van schildklierfunctiestoornissen bij deze patiëntengroep hebben
we in de NIV-richtlijn dankbaar gebruikgemaakt van de in 2011 verschenen Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum.

De aanbevelingen uit deze Amerikaanse richtlijn hebben we voor een groot deel overgenomen en waar nodig aangepast aan
de Nederlandse situatie. '
Een belangrijke verandering hierbij ten opzichte van de oude aanbevelingen bij zwangerschap is de aanbeveling om bij vrouwen met hyperthyreoïdie en een kinderwens voorafgaand aan de zwangerschap te streven naar een definitieve behandeling, bijvoorbeeld in de vorm van een operatie.

Hermus:
‘Een behandeling met medicijnen in de zwangerschap vinden we minder gunstig dan een operatie voorafgaand aan de zwangerschap vanwege de aangetoonde risico’s van de medicijnen op de vrucht.
Bij een ongeplande zwangerschap bij hyperthyreoïdie is een behandeling met medicijnen wel een optie.
Daarbij is er geen verschil tussen een behandeling met PTU of met methimazol indien beide in de laagst mogelijke dosis worden gegeven.’

Niet routinematig testen
Een discussiepunt bij zwangerschap was of het zinvol is alle zwangere vrouwen te screenen op hypothyreoïdie.
Hermus:
‘Die discussie komt voort uit de wetenschap dat een onbehandelde hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap zowel voor
moeder als kind nadelige effecten kan hebben èn dat het uitvoeren van een TSH-serumtest relatief eenvoudig en goedkoopis.
Alle literatuur op een rij zettend heeft de werkgroep echter moeten concluderen dat er vooralsnog onvoldoende bewijs
is dat routinematig testen van alle zwangeren kosteneffectief is.
Wel raadt de werkgroep aan actieve case finding te doen in risicogroepen, zoals vrouwen met een positieve familiegeschiedenis voor schildklierfunctiestoornissen en vrouwen met een geschiedenis van meerdere miskramen of vroegtijdige bevallingen.

’ Is er sprake van een klinisch manifeste hypothyreoïdie bij de zwangere, dan heeft behandeling met levothyroxine met als doel een normale TSH-waarde zeker een gunstig effect op zowel het verloop van de zwangerschap als op de gezondheid van de foetus, concludeert de
werkgroep. Anders ligt dat voor de subklinische hypothyreoïdie.

Hermus:
‘Subklinische hypothyreoïdie tijdens de zwangerschap is in diverse, maar niet alle studies gerelateerd aan ongunstige uitkomsten,
zoals een verlaagd IQ bij het kind of een verhoogde kans op het optreden van pre-eclampsie.
Echter: overtuigend bewijs ontbreekt dat een behandeling met levothyroxine de kans op deze ongunstige uitkomsten
vermindert.
De werkgroep laat het daarom aan de arts en patiënt over om hierover een beslissing te nemen.

Overigens definiëren wij subklinische hypothyreoïdie hierbij als een TSH-waarde hoger dan 4 mIU/L.

Zouden we de Amerikaanse definitie – hoger dan 2,5 mIU/L – aanhouden,
dan heeft ruim 10 procent van alle zwangeren subklinische hypothyreoïdie.
Dat zou waarschijnlijk leiden tot overbehandeling.’


Onvoldoende informatie
‘Het revisieproces drukt je ook weer eens met de neus op het feit dat er over sommige onderwerpen gewoon nog geen
of onvoldoende wetenschappelijk verantwoorde informatie voorhanden is’, concludeert Sijbom.

‘Onderzoek naar schildklieraandoeningen is lastig te financieren’, verklaart Hermus.
‘De farmaceutische industrie staat niet te trappelen, want het gaat over oude middelen. ’

Sijbom:
‘Terwijl het veld wel zit te wachten op meer duidelijkheid, bijvoorbeeld over het effect van het behandelen van subklinische hypo- en hyperthyreoïdie.
Hoe minder hard bewijs is, des te groter de kans dat er verschillen optreden in de manier waarop de behandeling van patiënten in de dagelijkse praktijk vorm krijgt.
Met deze twee gereviseerde richtlijnen hebben we in ieder geval ons best gedaan de verschillen tussen de behandeling in de eerste
en tweede lijn zo klein mogelijk te maken.’
Marten Dooper, wetenschapsjournalist


Huisarts Martijn Sijbom was als wetenschappelijk medewerker van het NHG betrokken bij de herziening van de NHGstandaard.
Internist-endocrinoloog Ad Hermus was voorzitter van de werkgroep die de revisie van de richtlijn vanuit de NIV verzorgde.


Origineel:
http://www.internisten.nl/uploads/F_/3D ... nissen.pdf