OUDE Hypoforum

Ik neem mijn Euthyrox ' s nachts als ik toch mijn bed uit moet voor een plas. Meestal rond 04.00.
Ik heb een lage T3 maar een hoge Ft4.
Heb ik het goed begrepen dat mijn T3 omhoog zou kunnen gaan als ik 's avonds de Euthyrox zou nemen of maakt dat in mijn geval niet uit?
Misschien toch het proberen waard voor mij?

Conclusies over T3 zou ik niet durven stellen.

Wat Berghout en Bolk gisteren vertelden: T3 in bloed zegt weinig over T3 in weefsels.

De T3-waarde zegt dus niet zo heel veel.

http://thyroid.org/
Uit nieuwsbrief, ontvangen vandaag:

October 2009 Volume 2 Issue 6
CLINICAL THYROIDOLOGY FOR PATIENTS
A publication of the American Thyroid Associaton


Summaries for Patients from Clinical Thyroidology (September 2009)

THYROID HORMONE
Thyroid Stimulating Hormone (TSH) Levels Are Altered By The Timing Of Levothyroxine Administration.

What is the study about?
Hypothyroidism is treated by Levothyroxine (L-T4), which is the main hormone secreted by the thyroid gland. The dose of L-T4 needed to treat hypothyroidism is affected by a variety of factors, including absorption from the intestines. Several medications interfere with the absorption of L-T4, including calcium and iron. Taking L-T4 with food and certain beverages, such as coffee, can also affect its’ absorption. This has led to the traditional recommendation to patients has been to take L-T4 on an empty stomach first thing in the morning before breakfast and to wait at least an hour before eating. The aim of this study was to determine how timing of L-T4 administration affects its’ absorption as determined by changes in the blood levels of TSH.

The full article title: Bach-Huynh TG et al. Timing of levothyroxine administration affects serum thyrotropin concentration. J Clin Endocrinol Metab 2009; July 7, jc.2009-0860 [pii];10.1210/jc.2009-0860 [doi]

What was the aim of the study?
The aim of this study was to determine how timing of L-T4 administration affects its’ absorption as determined by changes in the blood levels of TSH.

Who was studied?
The study subjects included 65 patients 18 to 75 years of age who had hypothyroidism for at least 2 years. The patients with hypothyroidism were required to have a stable TSH for >6 months while taking one of the two most popular brands of L-T4.

How was the study done?
Thyroid hormone levels were determined at the entry of the study then patients completed three 8-week regimens related to the timing of L-T4 administration: 1) take L-T4 after an overnight fast at least 1 hour before breakfast; 2) take L-T4 with breakfast; 3) take L-T4 at bedtime, as long as that time was at least 2 hours after their last meal of the day. Thyroid hormone levels were repeated upon completion of each of the three regimens. The patients were asked to keep a diary on the time that they took the medication.

What were the results of the study?
At the time of the baseline TSH determination, 88% of patients were taking their L-T4 in the fasting state, 9% were taking L-T4 at bedtime, and 3% were taking it at least an hour before breakfast. The TSH levels in the group that took L-T4 before breakfast were the most stable within individuals. 55% of those who took L-T4 with breakfast had TSH variations >1 while 35% of those taking L-T4 at bedtime had TSH variations >1. While the average TSH in all the groups was in the normal range, the TSH was the lowest when the group took L-T4 before breakfast and the highest when the group took L-T4 with breakfast. This suggests that the absorption of Levothyroxine was different during these two periods.

How does this compare with other studies?
There have not been many large studies on this topic. One small study showed that taking L-T4 at bedtime was associated with lower TSH levels than taking it in the morning. This is the opposite of what was found in this study.

What are the implications of this study?
Taking L-T4 with breakfast or at bedtime is associated with a greater variability of absorption as shown by greater variability of TSH values. The most stable absorption of L-T4 is seen in patients taking L-T4 in a fasting state before breakfast. Hypothyroid patients should be encouraged to take their L-T4 first thing in the morning if possible.

SASkia schreef:How was the study done?
Thyroid hormone levels were determined at the entry of the study then patients completed three 8-week regimens related to the timing of L-T4 administration: 1) take L-T4 after an overnight fast at least 1 hour before breakfast [...]

Hypothyroid patients should be encouraged to take their L-T4 first thing in the morning if possible.

Hoe realistisch is dat? Je T4 ruim een uur innemen voor het ontbijt? Hoe laat moet je je wekker dan zetten als je om 8 uur de deur uit wil met een volle maag?

Uit een Nederlands onderzoek blijkt dat de innametijd in de praktijk wel eens een kwartier voor het ontbijt zou kunnen zijn. Veelal gaat het namelijk om mensen die werken en daardoor weinig tijd hebben.

Dubieus vind ik het dat patiënten blijkbaar overgehaald moeten worden om 's ochtends hun T4 in te nemen. Waarom? Waarom zou je hun de verschillende opties niet voorleggen? Dan kan hij/zij zelf beslissen wat het effectiefst is.

Saskia, wat heb jij toch tegen zoiets als 'slikken zoals 't beste in iemands leven past'?

Zo wordt in Rotterdam geen enkele poging gedaan om mensen over te halen tot avondslikken. Wat men wel doet, dat is kijken of een ander ritme ook kan. Zodat je je pillen kunt slikken op een moment dat jouw beter uitkomt.

Voor het volledige artikel van Bach et al.: klik hier.

Het gaat om educatie, de patiënt kan kiezen. Wil hij/zij 's avonds slikken dan is dat een redelijk alternatief.

The study by Bach-Huynh et al. was aimed at quantifying the changes in serum TSH levels with the administration of L-T4 at various times to determine whether rigid timing is truly warranted. In this crossover trial, each patient served as her or his own control. It was surprising neither that the serum TSH went up when patients took their L-T4 with breakfast nor that the fluctuations in thyroid-function tests were greatest in this group.

Although a similar rise in serum TSH was also seen with administration of L-T4 at bedtime as compared with the fasting regimen, this trend was less severe than that which occurred with breakfast.

The authors verified that the current recommendations of taking L-T4 on an empty stomach at least an hour before breakfast is the optimal condition for absorption of the drug. If this is inconvenient for patients, then taking L-T4 at bedtime is a reasonable alternative, with the caveat that the patient may require slightly higher doses of L-T4.

Bolk et al. (7) recently studied 12 patients with hypothyroidism taking L-T4 during two 2-month regimens, one on a stable morning regimen of L-T4 administration and the other after switching to nighttime administration using the same dose of L-T4. After the conclusion of each study period, patients were admitted to the hospital, where serial blood samples were obtained via an indwelling catheter at hourly intervals for 24 hours.

The study found that serum TSH levels were lower when the patients were given the L-T4 at bedtime. Although seemingly at odds with the results of the study by Bach-Huynh et al., the findings of the two studies may in fact corroborate each other. For instance, in the Bolk study (7), patients waited only 30 minutes in the morning, but this may represent a midway point between the two morning regimens used in the two studies. Taken together, these findings suggest that waiting longer than 30 minutes to eat before taking L-T4 may be necessary to avoid interference with L-T4 absorption.

The results of the elegant study by Bach-Huynh et al. confirm that L-T4 therapy is highly susceptible to interference of absorption in the presence of food and that TSH levels are more variable in this setting. Therefore, careful patient education regarding timing of administration with regard to food and other medications is essential before initiating levothyroxine therapy in order to achieve consistent TSH levels within the target range.
Jennifer Sipos MD

Saskia, wat heb jij toch tegen zoiets als 'slikken zoals 't beste in je leven past'?

Niets. Dat is jouw interpretatie. Ik ben wel kritisch t.a.v. een meer schommelende TSH en mogelijk  minder stabiele instelling van patiënten

Administration of levothyroxine with breakfast or at bedtime is associated with greater variability and higher values of serum TSH as compared with taking it in a fasting state.

en misschien nog veel meer: de begeleiding bij huisartsen van andere slikregimes.

Als iedereen genoeg goede informatie zou krijgen, geen probleem.
Maar de richtlijnen worden al niet echt gevolgd. De patiënten (de niet-forumgangers, niet aangeslotenen bij patiëntenverenigingen) worden daar zeer waarschijnlijk helemaal niet zo goed in begeleid, met onnodige medicatieaanpassingen (schommelende TSH) bijvoorbeeld.
Ook dat is een patiëntenbelang.

Waar ik wel moeite mee heb is dat inhoudelijke discussies verweven worden met 'het spelen op de man'.
Met commentaar zoals bijvoorbeeld: amen, of schrijfstijlproblemen en bovenste quote... etc.

Een inhoudelijke discussie voer ik dus ook niet meer, de informatie uit de wetenschappelijke links plaats ik op het forum. Zodat iedereen zelf kan lezen: voors en tegens. Twee visies, zoals wel vaker bij artsen/wetenschappers en onderzoekers.

Groet,
Saskia

Hallo Saskia,

Laten we eerst onze overeenkomsten bekijken:

- Thyrax liever niet tijdens ontbijt, want minder effectief en te wisselend opnamebeeld, afhankelijk van wat je eet. Want we slikken liever minder dan meer pilletjes.

- Een half uur voor het ontbijt, zoals de bijsluiter stelt, geeft stabielere cijfers.
Helemaal eens.

En nu ons verschil van mening.

- ’s Avonds slikken geeft als resultaat dat het gezonde TSH-ritme intact blijft.
Dus ja: gezonde schommelingen. Zoals een gezonde hypofyse ook zou uitscheiden bij een normale schildklierwerking.
Dat kan passen bij een gezonde stabiele hoeveelheid schildklierhormoon, op het juiste moment ingenomen.

En pak nu de mogelijkheid die jou het best past. Ik denk dat jij voor het halve uur nuchter gaat. Misschien is de theorie voor jou doorslaggevend. Misschien ben jij wat banger voor instabiliteit.

Ik ga ook voor ’s ochtends als ik wakker word, evenals mijn echtgenoot. Voor mij is het een praktische overweging, want ’s avonds moe en vergeetachtig.  Desondanks ben ik wat slordig. Soms realiseer ik me pas bij mijn uitgebreide ontbijt dat de Thyrax nog in het doosje ligt. Ik neem ze dan gelijk in. En ik heb nog nooit iets gemerkt van wat voor instabiel hormoon dan ook.  En ik heb echt een doorsnee Hashimoto.

Mijn dochters slikken allebei ’s avonds. Ze kennen de theorie, en vinden de avond praktischer.

Dat is vrijheid. Dat is het signaal dat Bolk al met haar eerste onderzoek gaf.  En nu bevestigd door een nieuw dubbelblind gerandomiseerd onderzoek, waar Suze over schrijft.
Extra keuzemogelijkheid!
Dat is aantrekkelijk. Daar moet een mens het van hebben.

En daarom werd het ook in de richtlijn voor internisten opgenomen.

L-thyroxine kan dus zowel ‘s ochtends op de nuchtere maag als ‘s avonds voor het slapen gaan worden ingenomen. Bij
inname ‘s avonds is de benodigde dosering om euthyreoïdie te bereiken lager dan bij inname ‘s ochtends.

Een vriendelijke groet,
Kiek

SASkia schreef:

Saskia, wat heb jij toch tegen zoiets als 'slikken zoals 't beste in je leven past'?

Niets. Dat is jouw interpretatie.

Saskia,

In elke bijdrage geef jij jouw mening over een benadering. Je schrijft meermalen dat je avondslikken ongewenst vindt. Daar zoek je een onderbouwing bij.

Als je iets ongewenst vindt, dan ben je er toch tegen? Zo raar is het dan toch niet dat gereageerd wordt op jouw mening? Zeker in dit topic waarin blijkt dat onderzoekers en artsen zelf niet tegen blijken te zijn. Het gaat ook niet om voor of tegen. Het gaat erom of avondslikken een redelijk alternatief is.

Vreemd is overigens wel dat de schrijver de door jou genoemde nieuwsbrief anders interpreteert dan de auteur van het artikel zelf en de redacteur van Clinical Thyroidology. Van twee visies bij wetenschappers (Bach versus Bolk) is in het volledige artikel geen sprake.

Wat betreft die conclusie over die variability van de TSH bevestigt alleen maar wat allang bekend is. Namelijk dat T4 beter wordt opgenomen in een zo leeg mogelijk maag-darmkanaal.

Hallo Yolande,

Je bent inderdaad wel snel met wisselingen.
De babbels die we in jouw onderwerp hebben over de avondinname, gaan uitsluitend over Thyrax. Dat is T4.

Jij wilt nu je thyreoïdum weer 's avonds innemen?
Neem je thyreoïdum dan op z'n laatst bij het avondeten.
Want de T3 in dat thyreoïdum geeft een stoot energie.

Zo'n boost kan je (normaliter) beter niet hebben als je wilt slapen.

Succes met het zoeken naar het beste!

Kiek

Laten we eerst onze overeenkomsten bekijken:

- Thyrax liever niet tijdens ontbijt, want minder effectief en te wisselend opnamebeeld, afhankelijk van wat je eet. Want we slikken liever minder dan meer pilletjes.

Mee eens, behalve dat minder pilletjes slikken niet belangrijk is en geen doel mag zijn: het gaat over hoeveel er in je lichaam komt.

- Een half uur voor het ontbijt, zoals de bijsluiter stelt, geeft stabielere cijfers.
Helemaal eens.

Die stabielere cijfers betekenen mogelijk ook dat je stabieler bent ingesteld. Dat kan mogelijk belangrijk zijn voor hartpatiënten, zwangeren, kankerpatiënten.

En nu ons verschil van mening.

- ’s Avonds slikken geeft als resultaat dat het gezonde TSH-ritme intact blijft.
Dus ja: gezonde schommelingen. Zoals een gezonde hypofyse ook zou uitscheiden bij een normale schildklierwerking.
Dat kan passen bij een gezonde stabiele hoeveelheid schildklierhormoon, op het juiste moment ingenomen.

Tijdens een gesprek met één van de medeauteurs van het Rotterdamse onderzoek bleek zowel bij ochtend als bij avondslikken het TSH ritme intact. Cortisol is waarschijnlijk van invloed op TSH. Bij avondslikken wordt  een flinke portie hormoon opgenomen, mogelijk zou dit de curve kunnen beïnvloeden. Beide slikmomenten hadden begreep ik echter geen invloed op het TSH ritme.
Geen na- of voordeel avond versus ochtendslikken.

En pak nu de mogelijkheid die jou het best past. Ik denk dat jij voor het halve uur nuchter gaat. Misschien is de theorie voor jou doorslaggevend. Misschien ben jij wat banger voor instabiliteit.

Niet zozeer angst, maar terughoudendheid: omdat bij avondslikken versus ochtenslikken er geen tijdrealistisch onderzoek is en de variabelen in de avond groter zijn dan ‘s morgens.  
Welke schommelingen treden er nu werkelijk op bij patiënten die ’s avonds slikken en gewoon leven, eten, sporten, feesten,  geen protocol van zoveel uur tussen eten/slikken, etc… Wat betekent dat voor de kwetsbare groepen?
En hoe verhoudt zich dat tot realistisch ochtendslikken (dus ook niet altijd helemaal trouw, zoals je zelf beschrijft).
Dat zou een praktisch onderzoekje kunnen zijn: hoe is het in de realiteit.  

Eigenlijk blijft er dan maar een argument over voor avondslikken: het kan beter in je lifestyle passen.

Misschien is er ook nog een theoretisch argument tegen voor diegenen die houvast aan bloedwaarden zoeken/vinden of nodig hebben: door een meer schommelende TSH bij avondslikken wordt interpreteren van de voor jou juiste bloedwaarden wat lastiger.

Dan is het enerzijds meer patiënten keuzevrijheid, maar anderzijds is het mij voorlopig nog niet duidelijk of dit in het belang van alle patiënten zal zijn.

Groet,
Saskia

Uit de onderzoeken van Bolk blijkt juist dat de TSH bij avondslikken stabieler is. Dat was meer uitgesproken in haar eerste studie waarbij patiënten opgenomen werden, maar het bleek nog steeds in de studie die onlangs gedaan is.

In de recente studie zijn patiënten in de praktijk gevolgd.

Dan is het enerzijds meer patiënten keuzevrijheid, maar anderzijds is het mij voorlopig nog niet duidelijk of dit in het belang van alle patiënten zal zijn.

Avondslikken hoeft ook niet in het belang te zijn van alle patiënten. Het gaat om de individuele keuzevrijheid.