Uitspraak rechter Leeuwarden Compensatie Eigen Risico veelbelovend
Procedure CAK in strijd met de Algemene wet bestuursrecht
Volgens een recente uitspraak van de rechtbank in Leeuwarden moet het CAK een andere procedure volgen bij de uitvoering van de Compensatieregeling Eigen Risico. Wanneer iemand zelf nieuwe informatie over zijn eigen medicijngebruik aanlevert is het CAK verplicht deze gegevens te gebruiken. Aldus de rechter. Deze uitspraak stemt hoopvol. De CG-Raad verwacht dat deze uitspraak ook voor andere mensen positieve gevolgen zal hebben.
Waar gaat het om?
Wanneer iemand bij het CAK een aanvraag doet voor de Compensatie Eigen Risico besluit het CAK of iemand recht heeft op de compensatie. Daarbij gebruikt het CAK gegevens van zorgverzekeraars (Het CAK krijgt deze gegevens via Vektis). Veel mensen maken bezwaar tegen een afwijzing van het CAK, omdat zij vinden dat zij wel in aanmerking komen voor de compensatie. Zij kunnen daarbij vaak nieuwe medicijngegevens laten zien die anders zijn dat de gegevens van Vektis. Het probleem is dat het CAK deze persoonlijke gegevens niet gebruikt maar opnieuw naar de eerder gebruikte gegevens van Vektis kijkt. In Leeuwarden ging iemand in beroep.
Zaak Leeuwarden
In de zaak bij de rechtbank Leeuwarden heeft betrokkene bezwaar gemaakt tegen de afwijzing van zijn aanvraag CER door het CAK. Daarbij heeft hij zelf controleerbare gegevens meegestuurd over zijn medicijngebruik. Daaruit moest blijken dat hij aan de criteria voldeed om de compensatie te ontvangen. Het CAK wees zijn bezwaar af en baseerde zich daarbij niet op de toegestuurde nieuwe gegevens maar maakte opnieuw gebruik van de oude gegevens die via de zorgverzekeraar aan Vektis waren aangeleverd.
Volgens de rechter is deze werkwijze in strijd is met de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Het CAK heeft volgens deze wet een individuele onderzoeks- en motiveringsplicht en moet dus wel de gegevens die iemand zelf aanlevert gebruiken.
Voor de volledige tekst zie
www.rechtspraak.nl onder LJ nummer BI0652.
Privacy
De rechter veegde ook het argument van privacy van tafel. Bij privacy gaat het om de bescherming van persoonsgegevens. Volgens het CAK kunnen zij vanwege de privacy geen individuele gegevens gebruiken. De rechter kijkt hier anders tegenaan. Privacy kan volgens de rechter geen probleem zijn als iemand zelf zijn medicijngegevens aan het CAK geeft.
De rechter vernietigde vervolgens het bezwaar op de CAK beslissing en verklaarde het beroep gegrond. De rechter bepaalde ook dat het CAK de griffierechten moet vergoeden.
Toch geen compensatie
In deze zaak bereikte de aanvrager overigens niet dat hij wel in aanmerking komt voor de Compensatie Eigen Risico. Om in aanmerking te komen voor de compensatie moet de aanvrager 180 dagdoseringen van zijn medicijn gebruiken. Dit blijkt in deze zaak niet zo te zijn, ook niet na toetsing van zijn individuele gegevens.
Wat betekent deze uitspraak voor u?
Dit hangt af van de fase waarin uw zaak zich bevindt. U heeft een afwijzing van het CAK (A) of u heeft nog niets gehoord van het CAK (B).
A. U heeft een afwijzing van het CAK en u overweegt in beroep te gaan. Let dan op de volgende vragen:
1. Kan ik zelf aan de relevante en controleerbare gegevens van de medicijnverstrekking over 2006 en 2007 komen bijvoorbeeld van apotheek, ziekenhuis en dergelijke?
Let op: het gaat om het GEBRUIK over die periode. U kunt dus ook een verstrekkingbewijs over december 2005 opvragen als duidelijk is dat deze medicatie (tevens) bestemd is voor 2006.
Realiseert u zich dat door ziekenhuizen verstrekte medicijnen – bijvoorbeeld via een infuus aldaar - onder een andere vergoedingsregeling vallen. Daardoor komt u soms niet aan de vereiste dagdosering (180 x per jaar).
2. Ben ik nog op tijd met het beroep (termijn = 6 weken)?
Bent u niet op tijd dan kunt u - als u een sterke zaak meent te hebben en het CAK al eerder uw eigen gegevens heeft toegestuurd - het CAK opnieuw benaderen en verzoeken om “ambtshalve herziening” van de afwijzing. U moet daarbij de relevante bewijsstukken kunnen laten zien. Ook kunt u wijzen op de uitspraak van de Rechtbank Leeuwarden, die zegt dat het CAK uw zaak eigenlijk van het begin af aan individueel had moeten onderzoeken. Het CAK is niet verplicht om uw zaak opnieuw te bekijken maar er zijn gevallen bekend waarbij dit wel gebeurd is.
3. Bent u wel op tijd met uw beroep, vraag u dan af is het mij 41 euro griffierecht waard?
Omdat de CAK-afwijzingen in bezwaar vrijwel identiek zijn is er een reële kans – geen garantie! – dat ook andere rechters om formele redenen uw beroepschrift gegrond verklaren en u reeds daarom via het CAK uw griffierecht terugkrijgt.
Dit staat los van het feit of u verder gelijk krijgt en alsnog (ook) voor de compensatie in aanmerking komt.
4. Als u een sterke zaak meent te hebben adviseren wij u in de procedure meteen een kopie van het beroepschrift (inclusief de bewijzen) naar het CAK te sturen met het verzoek om “ambtshalve herziening”. Soms wordt dit verzoek direct gehonoreerd. U kunt het beroep vervolgens intrekken zonder dat u nog een acceptgiro van de rechtbank voor de griffierechten ontvangt.
Verdere ondersteuningsinformatie – waaronder juridische argumenten in beroep - kunt u vinden op
www.juridischsteunpunt.nl (Recent bekend, zie onder Proefproces april 2009).
B. Het CAK heeft niets van zich laten horen en u heeft nooit een aanvraag
ingediend. In dat geval is het verstandig om alsnog direct bij uw verzekeraar te informeren. Vraag welke gegevens zij naar Vektis hebben gestuurd. Uit onderzoek van de Nederlandse Zorgautoriteit blijkt namelijk dat enkele verzekeraars een foute medicijnlijst hebben aangeleverd waardoor ruim 3000 mensen geen compensatie hebben gekregen. Ook de apotheek kan soms de declaraties te laat hebben ingediend. Vraag eventueel om verbetering en laat de verzekeraar de gegevens opnieuw naar Vektis insturen. Dien daarna alsnog de aanvraag in, met verbeterde kansen. Sommige verzekeraars, zoals Menzis, zijn zeer behulpzaam bij het opsporen van fouten.
Als u geen automatische beschikking hebt gekregen, hebt u wettelijk nog 5 jaar de tijd om alsnog een aanvraag te doen (2008: tot en met september 2013).
Zie voor meer informatie het artikel “Toch proberen 47 euro te krijgen?” in de AD rubriek Geld en Recht (
www.geldenrecht.nl onder Verzekeringen).
Meer rechtszaken
De CG-Raad zelf ondersteunt een soortgelijke rechtzaak over de Compensatie Eigen Risico. De uitspraak wordt voor de zomer verwacht. Daarnaast lopen er meerdere rechtszaken. Afgewacht moet worden of volgende beroepszaken de lijn van de rechtbank in Leeuwarden onderschrijven. Het is nog onduidelijk of het CAK in hoger beroep zal gaan.
Wat doet de CG-Raad nog meer?
De CG-Raad zal naar aanleiding van de uitspraak in Leeuwarden de minister en de kamerleden het volgende vragen:
1. een meer zorgvuldige procedure voor 2009
2. het behandelen van lopende bezwaarschriften bij het CAK volgens de eisen van de Algemene wet bestuurrecht.
3. het opnieuw ambtshalve heroverwegen door het CAK van de eerder afgewezen bezwaarschriften vanwege kennelijke ongegrondheid.
Politieke gevolgen
De Tweede Kamer overlegt op 23 juni over de Compensatie Eigen Risico. Dan zal ook de Monitor Compensatie Eigen Risico 2008 (van de Nederlandse Zorgautoriteit) besproken worden. Uit deze monitor blijkt dat de compensatie van het verplicht eigen risico Zorgverzekeringswet niet goed verloopt. Zo wachten bijvoorbeeld 46.000 verzekerden met recht op gedeeltelijke compensatie nog op geld.
Voor de Nza-monitor zie
http://www.nza.nl/nza/Nieuws/compensatie_eigen_risico/.
Ik heb tenminste heel wat verzekeringen (gehad) waar ik helemaal niets aan heb (gehad).
). Dit vanwege de 'tegemoedkoming ziektekosten'. 
