OUDE Hypoforum

Casuïstiek

Een pijnlijke hals door acute suppuratieve thyreoïditis veroorzaakt door Salmonella

A.C. van Bon, E. Fliers, W.M. Wiersinga, M.C.J. Schreuder, E.J.M. Nieveen van Dijkum, S. van Eeden en W. Krudop

samenvatting

Bij een 53-jarige vrouw ontstond plotseling een zeer pijnlijke zwelling in de rechter schildklierkwab met koorts en koude rillingen. In eerste instantie werd een subacute thyreoïditis gediagnosticeerd. Na 14 dagen werd de juiste diagnose gesteld: ‘acute suppuratieve destructieve thyreoïditis veroorzaakt door Salmonella groep C’. De predisponerende factor was een pre-existente hyperplastische nodus in de rechter schildklierkwab. De behandeling bestond uit langdurige toediening van antibiotica, drainage en uiteindelijk een hemithyreoïdectomie, dit laatste om de predisponerende factor te elimineren.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2084-7

Acute suppuratieve thyreoïditis is een zeldzaam ziektebeeld dat onbehandeld een levensbedreigend beloop kan hebben. Gezien de lage prevalentie is de kans groot dat de ziekte niet als zodanig wordt gediagnosticeerd. Exacte cijfers van de prevalentie en de incidentie zijn in de literatuur niet voorhanden, maar men schat dat in het preantibioticatijdperk 1 op de 1000 schildklieroperaties de operatie van een suppuratieve thyreoïditis betrof. 1 Door het gebruik van antibiotica is de incidentie gedaald.

Berger et al. vonden in de Engelstalige literatuur dat er in de periode 1900-1980 224 gevallen waren van infectieuze thyreoïditis; in de periode 1980-1997 waren dit er 191. 1 2 Over de sterfte door dit ziektebeeld is weinig bekend, maar alle auteurs schrijven dat de ziekte fataal kan verlopen wanneer men niet de juiste behandeling instelt.

In dit artikel beschrijven wij een recente casus van een patiënte met acute suppuratieve thyreoïditis.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 53-jarige vrouw, werd op de polikliniek Endocrinologie gezien in verband met een pijnlijke zwelling in de hals, nadat zij zich eerder elders op de Eerste Hulp had gepresenteerd met dezelfde klacht. Zij was een halfjaar eerder ontslagen uit controle in verband met een hyperplastische nodus in de rechter schildklierkwab. De pijnlijke zwelling in de hals was gelokaliseerd ter hoogte van de schildklier en was 8 dagen geleden abrupt ontstaan. De pijn nam toe bij aanraken, bij bewegen van de hals en bij slikken, en straalde uit naar het rechter oor. Daarbij had patiënte klachten van algehele malaise en van koorts met koude rillingen. Patiënte bleek anderhalve week vóór deze episode 3 dagen koorts te hebben gehad zonder verdere lokaliserende klachten. Er waren geen symptomen die zouden kunnen passen bij hyperthyreoïdie.

Bij inspectie van de hals zagen wij een forse, vast elastische en zeer pijnlijke zwelling in de rechter schildklierkwab met een diameter van 4 cm. Differentiaaldiagnostisch dachten wij aan een bloeding in de bestaande nodus, dan wel aan een subacute thyreoïditis (van De Quervain), zodat aanvullend onderzoek werd ingezet en pijnmedicatie werd voorgeschreven. In verband met persisterende koorts met koude rillingen werd patiënte 5 dagen later opnieuw beoordeeld.

Bij lichamelijk onderzoek werd nu een zieke, pijnlijke en vermoeide patiënte gezien, met een temperatuur van 37,2°C. De zwelling in de hals was nog even groot, warm en pijnlijk. Bloedonderzoek liet een verhoogde concentratie vrij thyroxine (FT4) zien, een verminderde (onderdrukte) hoeveelheid schildklierstimulerend hormoon (TSH) en een verhoogde bezinkingssnelheid, zonder leukocytose. Scintigrafie toonde een grote, koude nodus in de rechter schildklierkwab en weinig contrast tussen de schildklier en de omgeving, hetgeen past bij een thyreoïditis. Er werd een schildklierpunctie verricht die 10 ml purulent vocht opleverde. Cytologisch onderzoek hiervan toonde een purulente ontsteking met staafvormige bacteriën (figuur a). Het grampreparaat liet gramnegatieve staven zien. Patiënte werd opgenomen en kreeg een intraveneuze behandeling met amoxicilline-clavulaanzuur 1000 mg-200 mg 4 dd en gentamicine 240 mg 1 dd. Het abces werd gedraineerd. De definitieve kweek toonde een Salmonella groep C, waarop de behandeling met antibiotica werd versmald naar ciprofloxacine; deze therapie werd 6 weken gecontinueerd. De bloedkweken bleven negatief, evenals de feces- en de urinekweek. Patiënte werd koortsvrij en de pijn in de hals verdween binnen enkele dagen. Vanwege de aanwezigheid van de nodus in de rechter schildklierkwab als mogelijk predisponerende factor voor de acute suppuratieve thyreoïditis onderging patiënte 2 maanden later een rechtszijdige hemithyreoïdectomie die ongecompliceerd verliep. Het macroscopische beeld van het resectiepreparaat toonde een multinodulair struma, en in een tweetal nodi werden microscopisch fibrose en een histiocytaire opruimreactie gezien (zie figuur b). Navraag bij patiënte wees uit dat zij 10 jaar geleden een kind met een Salmonella-enteritis had verpleegd. Voor de volledigheid werden haar huisdieren, 2 katten en 1 hond, onderzocht op Salmonella-dragerschap, maar hun feceskweken waren negatief.

beschouwing

Bij de beschreven patiënte was het moeilijk om de juiste diagnose te stellen. Wellicht zou deze eerder zijn gesteld als men de klachten beter had geïnterpreteerd. In de tabel staat een overzicht van artikelen die de symptomen en het lichamelijk onderzoek beschrijven bij hetzij bacteriële thyreoïditis (met uitzondering van tuberculeuze thyreoïditis), hetzij subacute thyreoïditis van De Quervain, waarbij een virale oorzaak het waarschijnlijkst is. Hieruit blijkt dat veel symptomen bij beide ziektebeelden voorkomen, maar dat lokale warmte en erytheem niet worden beschreven bij subacute thyreoïditis.

Infecties van de schildklier kunnen worden veroorzaakt door verschillende bacteriële en niet-bacteriële micro-organismen. 10 In de laatste groep zijn onder andere Aspergillus, Candida en Pneumocystis jiroveci beschreven, en dan in het bijzonder bij immuungecompromitteerde patiënten. 11-14 De gebruikelijkste bacteriële verwekkers zijn Staphylococcus aureus, verschillende streptokokken en gramnegatieve bacteriën, waaronder in uitzonderlijke gevallen verschillende typen van Salmonella. 1 11 Men dient ook bedacht te zijn op Salmonella-dragerschap als klachten van een doorgemaakte enteritis ontbreken. 15-17

De schildklier beschermt zichzelf tegen bacteriële invasie door een rijke vascularisatie, een hoog jodiumgehalte en door het orgaankapsel. De infectieroute kan hematogeen of lymfogeen van aard zijn of direct invasief, zoals na een punctie of een traumatische beschadiging. 1 11 18 19 Ook een pre-existente schildklierafwijking, zoals een nodus, en congenitale afwijkingen, zoals een sinus-piriformisfistel, worden genoemd als predisponerende factoren. 1 20

Kliniek.
De symptomen waarmee de patiënt zich presenteert, staan in de tabel. In zeldzame gevallen kan er dyspneu zijn door compressie van de larynx of de trachea, stembandparalyse of gerefereerde pijn naar het oor, de kaak of het mastoïd. 21 22 Dat laatste was ook in onze casus het geval. Thyreotoxicosis gaat vaak gepaard met bijpassende klachten. Een ernstige complicatie van een thyreoïditis is het doorbreken van de infectie in de richting van het mediastinum, waardoor een mediastinitis kan ontstaan, met alle gevolgen van dien. 23

Aanvullend onderzoek.
De uitslagen van bloedonderzoek zijn niet specifiek; vaak is er een verhoogde bezinking. De schildklierfunctie kan zowel verlaagd, ongestoord als verhoogd zijn. Een verhoogde concentratie vrij T4 kan worden verklaard door het vrijkomen van schildklierhormoon door destructie van schildklierfollikels met secundair een onderdrukking van het TSH. Een verlaagde concentratie vrij T4 kan verklaard worden door langdurige destructie van het schildklierweefsel, waardoor er minder T4 gevormd wordt. Technetiumscintigrafie van de schildklier laat een koude nodus ter hoogte van het abces zien, en afhankelijk van de mate van destructie en eventuele thyreotoxicose een verminderde opname in het resterende schildklierweefsel.

Diagnose.
Bij een klinisch vermoeden van een abces in de schildklier dient men een punctie te verrichten om het geaspireerde vocht niet alleen cytologisch te onderzoeken, maar ook te controleren op de aanwezigheid van micro-organismen door middel van een grampreparaat en een kweek. 24 De differentiaaldiagnose omvat naast subacute thyreoïditis van De Quervain een bloeding in een pre-existente cyste of nodus, en een maligniteit van de schildklier met centrale necrose. Een bloeding in een nodus presenteert zich met een plotselinge zwelling in de hals die pijnlijk is, maar deze zwelling zal na enkele dagen afnemen in grootte en minder pijnlijk zijn. Daarbij ontbreken algemene klinische symptomen zoals koorts en algehele malaise. De kliniek van een schildkliermaligniteit met centrale necrose bestaat uit een geleidelijk ontstane zwelling met eventuele pijnklachten en dysfonie. Bij een steriel punctaat zal men bedacht moeten zijn op een schildkliermaligniteit.

Behandeling.
Volgens het oude principe ‘ubi pus, ibi evacua’ bestaat de behandeling uit een percutane drainage, al dan niet met achterlating van een drain. Door additioneel te behandelen met antibiotica wordt de kans op overlijden verlaagd. 1 De eventuele thyreotoxicose is zelflimiterend, en bij klachten van tachycardie en tremor kan men tijdelijk een bètablokker geven. Indien er bij aanvullend onderzoek een onderliggende anomalie aan het licht is gekomen, zoals een sinus-piriformisfistel, zal vanwege de hoge recidiefkans chirurgische excisie van de fistel noodzakelijk zijn. 25 Hemithyreoïdectomie kan worden uitgevoerd bij persisterende suppuratieve thyreoïditis of bij een pre-existente afwijking, zoals in onze casus het geval was.

conclusie

Het herkennen van een acute suppuratieve thyreoïditis is niet gemakkelijk, mede doordat dit ziektebeeld zeldzaam is. De aandoening dient wel in de differentiaaldiagnose te worden opgenomen bij een patiënt met een acute pijnlijke zwelling in de hals met koorts, dat wil zeggen bij iedere patiënt met de veel vaker voorkomende aandoening subacute thyreoïditis.


Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 7 december 2007


http://www.ntvg.nl/publicatie/een-pijnl ... i/volledig